县社保局重拳出击 严厉打击欺诈骗取医保基金行为

　　本报讯　（通讯员　苏振国)近日，县社保局在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对我县定点医疗机构、定点零售药店和参保人员就医购药行为全面稽核稽查，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全、合理、有效运行。

　　定点医疗机构主要检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为等项目。

　　定点零售药店主要检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

　　参保人员主要检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为等。包括：复查大额医疗费用情况，对2017年以来各协议管理的定点医疗机构超过5万元的单次住院医疗费用进行全面复查，并结合智能监控数据，对5万元以下的单次住院医疗费用进行抽查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯；复查过高异地特病门诊费用的真实性，重点复查2017年以来，在异地就医特病门诊医疗费用高的参保人员就医情况；对异地特病门诊费用5万元以上的参保人员进行全面复查；5万元以下的参保人员进行抽查。

　　对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，县社保局按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，上报有关行政部门对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

　　市民如遇涉嫌欺诈骗取医保基金的行为可向有关部门举报，举报电话：0538—2821048、2821126、2820816。